DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 21 e 47 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato /a a _______________________________________________________il ___/___/______
residente a _______________________ in Via ______________________n._________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
•	che il sig. /la sig.ra _____________________________________________________________
nato /a __________________________________________________ il ___________________
è deceduto/a a ___________________________________________in data ________________
che il suo stato civile era (barrare la casella che interessa
libero
nubile /celibe
coniugato/a con ________________________________________________________________
vedovo di ______________________________________________________________________
senza / con figli
•	che è stata / non è stata pronunciata  sentenza di divorzio passata in giudicato;
•	che è stata / non è stata pronunciata sentenza di separazione personale addebitata al coniuge superstite;
 lasciando TESTAMENTO OLOGRAFO pubblicato presso il Notaio Dott. ______________________________________________________________________________
di ________________________ in data _____________________________rep________________
•	e che pertanto le persone aventi diritto alla successione a titolo di legittima o per testamento sono:
Cognome e Nome	Luogo e Data di Nascita	Codice fiscale	Grado di Parentela	

				

Cognome e Nome	Luogo e Data di Nascita	Codice fiscale	Grado di Parentela	

				

INOLTRE DICHIARA CHE: 
•	tutti gli aventi diritto sono maggiori d’età ed hanno piena capacità giuridica e di agire 
•	che tutti gli aventi diritto non sono incorsi in cause di indegnità a succedere; 

Luogo e data, __________________________ 
Il/La Dichiarante

___________________________________

SPAZIO RISERVATO ALL'AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE
Attesto ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 445/2000, l’autenticità della firma apposta in mia presenza 
dal Sig. ________________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________il _______________
identificato mediante documento___________________________________________________
rilasciato il ____________________ da ______________________________________________

Cesate _____________________

Firma del pubblico ufficiale

_____________________

Il trattamento dei dati personali di cui all’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (Codice in materia di protezione dei dati personali) dovrà avvenire solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.